8455线路检测中心

　　2022年12月31日，《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》正式印发，现就相关政策和参保职工关心的有关问题解读如下：

　　1.为什么要开展职工医保门诊保障方式改革?

　　答：和全国城市一样，我市职工医保实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障机制。在此之前，统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病，出现了参保职工“有病的不够花，没病的用不了”的情况。一方面，全市60%以上的个人账户沉淀资金趴在年轻和健康群众的账户中;另一方面，退休和患病群众的个人账户结存不够使用，门诊个人自费负担较重。

　　按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(鄂政办发〔2022〕25号)的部署要求，我市制定实施《武汉市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》，主要目的是解决参保职工的门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

　　这次改革的主要特点：一是保留了职工医保个人账户设置和部分功能，继续发挥其积累作用。二是充分发挥统筹基金保障功能，把普通门诊费用纳入统筹基金报销范围，切实帮助有就医需要的参保职工。比如在职人员普通门诊统筹支付限额为3500元，退休人员为4000元，而在此之前不享受这项保障。三是强化了统筹基金支撑能力，在人口老龄化、就医需求持续增长的大趋势下，更有利于保障参保职工的权益。

　　2.实施门诊保障方式改革，对参保职工的保障提升体现在哪些方面?

　　答：第一，提升了职工医保互助共济功能。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益，之前不能报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。特别是身患慢性病的参保职工，实际获益金额远远超过个人账户减少金额。

　　第二，实现了职工医保个人账户家庭共济。改革前，个人账户只能由参保职工本人使用。改革后，个人账户的使用范围从参保职工本人拓展到本人及其配偶、父母、子女。特别是身体健康的参保职工可以用本人账户支付子女、父母的就医购药费用，在统筹基金“社会大共济”基础上，又增加了个人账户“家庭小共济”。

　　第三，拓展了职工医保个人账户使用范围。改革后，参保职工除了可以用个人账户支付在定点医疗机构就医和药店买药发生的费用外，还可以用个人账户为配偶、父母、子女等支付城乡居民医保的个人缴费，使用效率更高，保障范围将更广。

　　3.有参保职工称改革后“个人账户划入少了，吃亏了”，对此怎么看?

　　答：改革后，从当期看，大部分参保职工的个人账户划入会减少;从长期看，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊待遇，特别是患病群众和老年人受益更多。相当于用个人账户减少划入的钱为参保职工增加了普通门诊统筹待遇，最终受益的还是参保职工自己。不仅如此，改革后统筹基金的规模更大，对参保职工的支付能力更强，对病种的保障更全。

　　例如：参保人李某，在职职工，30岁，年收入10万元，患有颈椎病，在某二级医院门诊就医，今年发生可报销费用3600元，如按照门诊统筹政策，除去门槛费700元，按二级医院60%的报销比例，可报销(3600-700)元*60%=1740元。虽然李某个人账户少划入1100元，但其享受待遇多640元。

　　参保人王某，在职职工，51岁，年收入8万元，患有慢性胆囊炎，在某一级医院门诊就医，今年发生可报销费用4900元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费700元，按一级医院80%的报销比例，可报销(4900-700)元*80%=3360元。虽然王某个人账户少划入1360元，但其享受待遇多2000元。

　　参保人周某，退休人员，68岁，年养老金收入5万元，改革前个人账户每年划入2400元。患有脑梗，在某三级医院门诊就医，今年发生可报销费用7150元，如按照门诊统筹政策报销，除去门槛费500元，按三级医院60%的报销比例，即可报销(7150-500)元*60%=3990元。虽然周某改革后个人账户少划入1404元，但其享受待遇多2586元。

　　4.门诊保障方式改革后，参保职工在药店购药是否方便?

　　答：改革后，参保职工在药店购药不受影响。改革提出将符合条件的定点零售药店用药保障服务纳入门诊保障范围，目的就是方便患者就近报销，减轻费用负担。

　　第一，参保职工个人账户余额，和以前一样，可以在任何一家定点药店购买医保目录内药品。

　　第二，参保职工凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店购买国家谈判药品也可以享受报销待遇。

　　第三，配套系统完善后，参保职工还可以凭定点医院外配处方在符合条件的定点药店享受统筹基金报销待遇。

　　5.职工医保门诊共济保障制度建立之后，医疗机构将提供哪些便民服务?

　　答：第一，开设便民门诊。为配合改革，全市544家定点医疗机构均开设便民门诊，免收挂号费、诊疗费和基层医疗机构一般诊疗费的个人支付部分。

　　第二，优化就诊举措。在对65周岁以上老年人免收普通门诊挂号费的基础上，各级医疗机构设立老年人就诊绿色通道，可以为符合条件的慢性病患者开具3个月的处方。

　　第三，推进线上诊疗。鼓励医生为复诊患者在线开具部分常见病、慢性病处方。

　　第四，做好健康管理。推行家庭医生服务，将高血压、糖尿病等慢性病患者纳入健康管理，全面提升重点人群健康服务水平。

　　6.后期武汉还将出台哪些相关配套惠民医保政策?

　　答：第一，增加职工医保门诊统筹定点医疗机构数量，将更多符合条件的定点医疗机构纳入门诊统筹范围，让参保职工有更多就医机构选择。

　　第二，增加医保门诊慢性病特殊疾病保障病种，将高血压、糖尿病等慢性病特殊疾病病种由28类增加到37类，基本病种从32种增加到70种。

　　第三，完善日间手术医保报销政策，目前门诊23种日间手术可以医保报销，下步还将不断增加报销病种数量。

　　第四，推行电子处方流转，参保职工可以凭定点医疗机构的电子处方，直接到门诊统筹定点药店购药，享受门诊统筹基金支付待遇。

　　下一步，医保、卫健、市场监管、财政等部门将不断深化职工医保门诊共济保障机制改革配套措施，确保参保职工看病购药更方便、医疗费用保障更充分、获得感更强。

　　7.每次去看门诊，都要超过起付线才能报销吗?

　　答：不是必须每次门诊看病都要超过起付线才能报销。如果一次看病就超过起付线，当次就可享受报销。一年内，如果首次看病没有达到起付线，不能报销，下次或者多次看病，医疗费用累计达到起付线以上，就会开始报销。

　　举例来说：退休人员李某在门诊统筹定点医院首次门诊就诊发生医保政策范围内医疗费用(以下简称合规医疗费用)200元，未超过起付标准，全部由个人自付;第二次在一级医院门诊就诊发生合规医疗费用400元，此时，李某年度就诊费用为600元，超过起付线的100元，可以按照84%的标准报销84元;当年内，李某去任何门诊统筹定点医院门诊就诊，发生的合规医疗费用都可以直接按照相关比例报销。

　　8.参保职工在药店购药是否可以报销?

　　答：改革前，参保职工在我市医保定点零售药店购买药品只能使用个人账户。改革后，参保职工凭门诊统筹定点医疗机构外配处方到提供门诊统筹服务的定点零售药店购药，医保政策范围内的合规费用可以报销。

　　9.职工医保门诊共济改革，对现有的门诊慢特病患者有什么影响?

　　答：第一，已经具备门诊慢特病资格的患者不受影响。

　　第二，新增了普通门诊统筹报销待遇，在享受门诊慢特病待遇的同时，也可以享受门诊统筹待遇，若门诊慢特病待遇不能满足治疗需要，可以同步享受普通门诊统筹待遇。

　　第三，增加门诊慢特病病种。我市享受门诊报销待遇的慢特病病种将从28类32种扩大到37类70种。例如：器官移植抗排异治疗，之前只纳入肝移植、肾移植，调整后归并为器官移植抗排异治疗一类，同时将心脏、肺、骨髓移植均纳入保障范围。

　　10.怎样使参保职工在门诊就医、药店购药更加方便?

　　答：我省正在加快推进医保信息系统建设，我市正积极争取在全市实现医保电子处方流转。实现医保电子处方流转结算后，门诊处方可以通过定点医疗机构流转至定点零售药店，参保职工凭医保电子凭证就可以完成配药、支付。医保电子处方流转既节省参保职工就医购药时间，操作也简单方便，使得门诊就医、药店购药的便捷度进一步提高，将实现“信息和处方多跑路，患者少跑腿”。

　　11.对特殊困难群体，有什么救助政策?

　　答：这次改革加大了对特殊人群的倾斜救助，享受最低生活保障的残疾人住院医疗费用，不设起付标准，职工医保统筹基金支付比例提高2%。对符合条件的医疗救助对象，经基本医保、补充医疗保险、医疗救助三重制度综合保障后，政策范围内个人自付医疗费用超过7000元，且有返贫致贫风险的人员，按照50%比例给予倾斜救助，年度救助限额为3万元。

　　12.武汉这次改革是因为医保基金不够用了吗?

　　答：实际情况并非如此，参保群众没有必要担心。总体上看，我市医保基金收支是平衡的，收支规模与经济发展水平相适应，基金保障能力稳健可持续。

　　建立门诊共济，是通过基金内部(个人账户和统筹基金之间)的结构调整，在不另外筹资、不新增单位和个人缴费负担的前提下，提高了门诊保障水平。门诊共济是一项新的保障机制，带来了保障的增量，涉及的资金来源，既有个人账户调整的资金，也有医保统筹基金的支出，充分体现了社会保险的人人参与、人人享有。

　　13.改革对药店是否有支持政策?

　　答：药店与医疗机构互为补充，为参保群众提供便捷高效的购药服务。自医保制度建立以来，为发挥药店的供应保障作用，我们把符合条件的药店都纳入了医保定点。

　　这次改革也非常注重继续发挥药店方便群众购药的积极作用，除了医保卡可以继续在药店购药之外，还采取了以下支持措施：一方面，将逐步把符合条件的药店纳入门诊共济结算范围。原来在药店只能刷医保卡上的钱，现在可以用统筹基金报销。目前，我省正在着手建立电子处方流转中心。另一方面，符合条件的"互联网+"医疗服务也可以纳入保障范围。对符合条件的网上医药服务，统筹基金也可以按规定给予支付。